Приказ от 29.12.2007 г № 2003

Об утверждении нормативных документов системы ОМС Челябинской области на 2008 год и взаимодействии структурных подразделений ЧОФОМС

В соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области, утвержденными Постановлением Губернатора Челябинской области от 08.06.2004 N 250,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить и ввести в действие с 1 января 2008 г.:
1.1.Положение о порядке использования средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями на территории Челябинской области (приложение 1).
1.2.Временный порядок оформления страховых медицинских полисов, хранения и списания недействительных страховых медицинских полисов страховыми медицинскими организациями (приложение 2).
1.3.Методику расчета средств на ведение дела страховой медицинской организации (приложение 3).
2.Заключить со страховыми медицинскими организациями договор о финансировании обязательного медицинского страхования по форме, утвержденной приказом ЧОФОМС от 05.12.2007 N 1901, с 01.01.2008.
3.Директорам городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, начальнику Управления ЧОФОМС по г. Челябинску:
3.1.В целях актуализации реестра застрахованных по ОМС граждан ежемесячно, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС адресные листки убытия.
3.2.Ежемесячно, по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным, проводить сверку реестров представленных СМО договоров ОМС с подлинниками договоров, а также со справкой о застрахованных в системе ОМС (п. 5.9 настоящего приказа). При отсутствии в СМО подлинников договоров ОМС со страхователями составлять акт (приложение 4) в трех экземплярах, один экземпляр акта представлять в отдел организации ОМС ЧОФОМС не позднее 25-го числа отчетного месяца.
3.3.Ежемесячно на основании представленных СМО подлинников договоров со страхователями и "Выписки из журнала N 1 регистрации договоров ОМС со страхователями" вносить сведения о вновь заключенных договорах ОМС, о договорах, действие которых прекращено, о внесенных изменениях в действующие договоры ОМС в программный комплекс "Контроль и ведение базы страхователей" с последующим представлением данных в электронном виде в отдел информационно-аналитического обслуживания ЧОФОМС в срок до 2-го числа месяца, следующего за отчетным.
3.4.Ежемесячно, по состоянию на 1-е число, не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС сведения о численности граждан, застрахованных СМО по обязательному медицинскому страхованию согласно договорам со страхователями (приложение 5).
3.5.Ежемесячно, по состоянию на 1-е число, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС сводную информацию по представленным СМО актам списания недействительных страховых медицинских полисов (приложение 6).
3.6.Ежемесячно, до 20-го числа каждого месяца, проводить проверки "Регламента организации работы с клиентами по обязательному медицинскому страхованию в страховых медицинских организациях" в структурных подразделениях СМО на соответствующих территориях и не позднее 25-го числа каждого месяца представлять в отдел организации ОМС экземпляр акта проверки с приложением "Оценки выполнения "Регламента организации работы с клиентами по обязательному медицинскому страхованию в СМО" и расчета финансовых санкций за невыполнение его условий" (приложение 7).
3.7.Ежемесячно, до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС копии уведомлений СМО о неисполнении обязательств по договору о финансировании ОМС.
3.8.Обеспечить прием от медицинских учреждений, заключивших договоры с СМО на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, сведений о поступлении и расходовании денежных средств ОМС: ф. 14-Ф, ф. 14-Мед, ф. 62 (таблица 4001) и представлять их в установленные сроки в бухгалтерию, отдел экономики и финансирования ОМС соответственно.
3.9.Ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представлять в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы справки по результатам анализа выполнения объемов по всем видам медицинской помощи в медицинских учреждениях согласно планам-заданиям муниципального заказа.
3.10.Представлять акты медико-экономической экспертизы на бумажных носителях и в электронном виде не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг, в отдел защиты прав застрахованных медицинской экспертно-аналитической работы.
3.11.Обеспечить прием от медицинских учреждений отчетов по утвержденным формам по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в соответствии с нормативными актами Федерального Фонда ОМС.
3.12.Осуществлять контроль за своевременностью перечисления средств страховыми медицинскими организациями в медицинские учреждения и сроками выплаты заработной платы в медицинских учреждениях.
3.13.Ежемесячно, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы отчет по работе с обращениями граждан по вопросам их прав и законных интересов в системе ОМС Челябинской области на бумажных носителях и в электронном виде.
3.14.Представлять форму ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" за полугодие - в срок до 20 июля отчетного года, за год - до 15 января года, следующего за отчетным, на бумажных носителях и в электронном виде.
3.15.Представлять планы-графики проведения плановой реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, на предстоящий год не позднее 28 декабря отчетного года.
4.Отделу экономики и финансирования ОМС ЧОФОМС (Миронова Н.Ю.):
4.1.Производить в установленном порядке расчеты дифференцированных подушевых нормативов для страховых медицинских организаций.
4.2.Осуществлять финансирование обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам в срок с 1 по 30-е число текущего месяца.
4.3.Обеспечить прием от городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, Управления ЧОФОМС по г. Челябинску ф. 14-Мед, ф. 62 (таблица 4001) в установленные сроки.
4.4.Ежемесячно доводить до сведения СМО информацию о суммах финансовых средств, перечисленных в СМО, и удержаниях из этих средств в виде финансовых санкций.
4.5.Ежемесячно, до 10-го числа расчетного месяца, представлять в отдел организации ОМС утвержденные дифференцированные подушевые нормативы финансирования для СМО.
4.6.Представлять акты медико-экономической экспертизы не позднее 25 числа месяца проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы.
5.Отделу организации ОМС ЧОФОМС (Катьков В.А.):
5.1.Обеспечить ежеквартальный прием от СМО отчетов о поступлении и расходовании денежных средств ОМС СМО на территории области по Форме N 10 в установленные сроки.
Обеспечить ежеквартальный прием от СМО отчетов о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, по Форме N 8 в установленные сроки.
5.2.Обеспечить прием от СМО ежемесячного (по состоянию на первое число) отчета по формированию и использованию финансовых резервов по ОМС в установленные сроки.
5.3.Обеспечить прием от СМО ежемесячного (по состоянию на первое число) сводного реестра договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.4.Осуществлять контроль выполнения СМО условий Временного порядка оформления страховых медицинских полисов, хранения и списания недействительных страховых медицинских полисов страховыми медицинскими организациями.
5.5.Ежемесячно, по состоянию на первое число месяца, представлять городским и межрайонным филиалам ЧОФОМС, управлению ЧОФОМС по г. Челябинску справку о застрахованных в системе ОМС в разрезе СМО и страхователей, не позднее 3 числа месяца.
Информировать филиалы ЧОФОМС о наличии на их территории страхователей, у которых в базе данных ЧОФОМС отсутствуют договоры ОМС, при наличии напечатанных полисов работникам этих страхователей.
5.6.Представлять СМО уведомления о задолженности страхователей Челябинской области по единому социальному налогу (взносу) в части, зачисляемой в Фонд ОМС.
5.7.Ежеквартально представлять в центральную бухгалтерию ЧОФОМС информацию по использованию СМО средств обязательного медицинского страхования и использованию средств финансовых резервов СМО по ОМС, в разрезе по каждой СМО.
5.8.Ежемесячно, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел экономики и финансирования ОМС сводную информацию о выполнении страховыми медицинскими организациями условий договора о финансировании ОМС (приложение 8).
5.9.Осуществлять контроль за правильностью расчетов СМО средств на ведение дела.
6.Отделу защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы (Красовская Е.В.):
6.1.Обеспечить прием отчетов СМО по экспертной деятельности и проведение анализа представленных сведений СМО по экспертизе в целях определения соответствия экспертной деятельности требованиям Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области, регламентирующего порядок проведения экспертизы.
6.2.Осуществлять контроль за правильностью расчетов сумм недоплат СМО по экспертизе качества медицинской помощи и первичного медико-экономического контроля.
6.3.Обеспечить прием и анализ планов проведения экспертизы СМО в медицинских учреждениях и планов совместных мероприятий с медицинскими учреждениями по устранению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи в установленные сроки.
6.4.Обеспечить прием от СМО ежемесячных отчетов об использовании средств, остающихся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам первичного экспертного контроля (медико-экономической экспертизы), реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, проведенной ЧОФОМС, и экспертизы качества медицинской помощи в установленные сроки.
6.5.Обеспечить ежемесячный прием и анализ отчетов от СМО, филиалов ЧОФОМС по работе с обращениями граждан по вопросам их прав и законных интересов в системе ОМС Челябинской области.
6.6.Обеспечить прием и анализ полугодовой и годовой формы ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" от СМО и филиалов ЧОФОМС.
6.7.Обеспечить прием и анализ актов медико-экономической экспертизы от филиалов ЧОФОМС, Управления ЧОФОМС по г. Челябинску.
6.8.Обеспечить прием и анализ планов-графиков проведения плановой реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, от филиалов ЧОФОМС.
6.9.Обеспечить прием и анализ справок по результатам анализа выполнения объемов по всем видам медицинской помощи в медицинских учреждениях согласно планам-заданиям муниципального заказа от филиалов ЧОФОМС и Управления ЧОФОМС по г. Челябинску.
7.Юридическому отделу ЧОФОМС (Терехова Т.Е.) обеспечить прием от СМО ежеквартальных отчетов по взысканию задолженности в порядке регресса.
8.Отделу по работе с ЛПУ ЧОФОМС (Кирюшкин М.В.):
8.1.Ежемесячно представлять в центральную бухгалтерию ЧОФОМС перечень счетов медицинских учреждений других субъектов РФ за оказанные застрахованным гражданам Челябинской области медицинские услуги, предъявленных ЧОФОМС к оплате, с учетом мотивированных отказов.
8.2.Обеспечить прием от СМО ежемесячного отчета об использовании денежных средств ОМС на дополнительную оплату стационарной медицинской помощи.
8.3.Обеспечить прием от СМО ежемесячного отчета по результатам персонального учета финансовых средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам, и медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
8.4.Представлять акты медико-экономической экспертизы на бумажных носителях и в электронном виде не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг, в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы.
9.Центральной бухгалтерии ЧОФОМС (Балаткина Е.А.):
9.1.Обеспечить прием от городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, управления ЧОФОМС по г. Челябинску ф. 14-Ф в установленные сроки.
9.2.Обеспечить прием ежемесячных отчетов медицинских учреждений по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в установленные сроки.
9.3.Производить сверку расчетов по средствам ОМС со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами субъектов РФ в сроки проведения инвентаризации расчетов.
10.Контрольно-ревизионному отделу ЧОФОМС (Шубина О.А.) обеспечить контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС в СМО и медицинских учреждениях.
11.Информационно-аналитическому отделу ЧОФОМС (Севергина В.Г.):
11.1.Формировать и актуализировать реестр застрахованного населения Челябинской области, разрабатывать и корректировать форматы обмена данных между ЧОФОМС и СМО, обеспечивать формирование отчетов о численности застрахованного населения Челябинской области, движении страховых медицинских полисов, наличии договоров СМО со страхователями, задолженности страхователей.
11.2.Ежемесячно, по состоянию на первое число текущего месяца, формировать и представлять в отдел экономики и финансирования ОМС справки о численности застрахованного населения Челябинской области по половозрастным группам для расчета финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам.
11.3.Обеспечить программное сопровождение системы финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу, при необходимости корректировать программные комплексы по учету медицинских услуг в исполнительной дирекции ЧОФОМС.
12.Бюджетному отделу (Трифонова Е.И.) ежемесячно представлять в отдел организации ОМС отчет ФНС о задолженности по налогам и сборам (форма 4-НМ, раздел IV, V) в электронном виде для проведения анализа.
13.Считать приказ ЧОФОМС от 18.12.2006 N 2562, приказ ЧОФОМС от 15.06.2007 N 1047 (кроме п. 1.2, п. 1.3, п. 1.4) утратившими силу.
14.Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Р.Ю.ПАНОВ