Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 2003 Положение

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                    Руководитель страховой
                                                    медицинской организации
                                                    _______________________
                                                      М.П. наименование СМО
                                                    _______________________
                                    АКТ
____________                                              _________________
    дата                                                     территория
    Комиссией в составе ___________________________________________________
                                       Ф.И.О., должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             Ф.И.О. представителя филиала (управления) ЧОФОМС
произведено списание  бланков   недействительных   страховых    медицинских
полисов, имеющихся в страховой медицинской организации ___________________,
                                                         наименование СМО
в количестве ________ штук за период с ________ по ________ г., в том числе
по ____________________________________________ _____________________ штук,
              наименование СМО
по ____________________________________________ _____________________ штук.
              наименование СМО
    Все бланки недействительных страховых медицинских полисов в присутствии
комиссии уничтожены путем сожжения.
    Номера   бланков   недействительных   страховых   медицинских   полисов
зафиксированы в ___________________ приложениях к акту.
                (кол-во приложений)
_________________________________     _____________________________________
           должность                             Ф.И.О., подпись
_________________________________     _____________________________________
_________________________________     _____________________________________
_________________________________     _____________________________________
_________________________________     _____________________________________
_________________________________     _____________________________________
должность представителя филиала
    (управления) ЧОФОМС