Приложение к Решению от 18.01.2005 г № 218 Документ

                                                 В территориальную
                                            избирательную комиссию
                                                  города Златоуста
                                                     от гражданина
                                              Российской Федерации
                                        __________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                        выдвинутого для назначения
                                               в состав участковой
                                            избирательной комиссии
                                            избирательного участка
                                                 N _______________
                                                        по выборам
                                                депутатов Собрания
                                                   Златоустовского
                                                 городского округа
    Я, _____________________________________________, даю согласие
на  назначение  меня  членом  участковой   избирательной  комиссии
избирательного участка N ___________ по выборам депутатов Собрания
Златоустовского  городского  округа  с  правом  решающего  голоса.
С   положениями   Федерального  закона  "Об   основных   гарантиях
избирательных  прав и  права  на  участие  в  референдуме  граждан
Российской Федерации" и  Закона  Челябинской  области  "О  выборах
депутатов   представительных   органов   местного  самоуправления,
глав муниципальных  образований  и иных  выборных  должностных лиц
местного  самоуправления  в  Челябинской  области",  в  том  числе
регулирующими   деятельность   членов   избирательных    комиссий,
ознакомлен(а).
    О себе сообщаю следующие сведения:
Родился(ась) ________________________________________
                  (дата, месяц, год рождения)
работаю (служу, учусь) ___________________________________________
__________________________________________________________________
           (должность, место работы, либо род занятий)
Имею образование: ________________________________________________
               высшее, среднее специальное (техническое), среднее.
__________________________________________________________________
    Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом
  образовании и ученой степени в области права, о наличии опыта
                    работы в избир. комиссии)
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях: __________________
                                           (указать с какого года)
Проживаю по адресу: ______________________________________________
                         (адрес постоянного места жительства)
Паспорт: серия _____ N _______ кем, когда выдан __________________
Контактные телефоны: рабочий ____________ домашний _______________
"_____" _______________ 2005 г.       ____________________________
                                        (собственноручная подпись)