Приложение к Постановлению от 16.09.2011 г № 318-П

                                          Министру образования и науки
                                              Челябинской области
                                     ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                     от ___________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество,
                                     ______________________________________
                                             должность, место работы)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20__ году на _________________________________
квалификационную категорию по должности (должностям) ______________________
__________________________________________________________________________.
    В настоящее время имею ____________________ квалификационную категорию,
срок ее действия до ___________________ (либо квалификационную категорию не
имею).
    Основанием  для аттестации  на указанную  в заявлении  квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы,  соответствующие требованиям,
предъявляемым к ________________________________ квалификационной категории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
    образование     (когда     и    какое    образовательную    организацию
профессионального   образования   окончил,   полученная   специальность   и
квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    стаж педагогической работы (по специальности) ___________ лет, в данной
должности __________ лет; в данном учреждении __________ лет.
    Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о повышении квалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С порядком аттестации педагогических работников областных государственных образовательных организаций и муниципальных образовательных организаций, административным регламентом предоставления Министерством образования и науки Челябинской области государственной услуги по проведению аттестации педагогических работников областных государственных образовательных организаций и муниципальных образовательных организаций ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________;
2) ____________________________________________;
3) ____________________________________________;
4) ____________________________________________;
5) ____________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.                     Подпись _________________

Телефон: ___________________