Приложение к Постановлению от 26.08.2011 г № 4901
СВЕДЕНИЯ
о передвижных источниках, осуществляющих выброс
загрязняющих веществ в атмосферный воздух,
за _____ год
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица)
___________________________________________________________________________
Вид деятельности___________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Фактический адрес__________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
| Вид
транспортного
средства |
Количество
единиц |
Бензин
этилированный |
Бензин
неэтилированный |
Дизельное
топливо |
Сжатый
газ/
сжиженный
газ |
|
|
АИ-93 |
АИ-76 |
АИ-93 |
АИ-76 |
|
|
|
шт. |
тонн |
тыс. куб. м |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| Легковой
автомобиль |
|
|
|
|
|
|
|
| Грузовой
автомобиль
или автобус с
бензиновым
ДВС |
|
|
|
|
|
|
|
| Грузовой
автомобиль
или автобус с
дизельным ДВС |
|
|
|
|
|
|
|
| Строительнодорожные
машины и с/х
техника |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)