Приложение к Постановлению от 26.08.2011 г № 4901

Сведения (информация)
об объекте хозяйственной и иной деятельности, оказывающей
негативное воздействие на окружающую среду источниками
негативного воздействия, расположенными на его территории
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(краткое наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица,
адрес регистрации индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП:

(основной государственный регистрационный номер юридического лица/
индивидуального предпринимателя)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

КПП:

:                      :

предоставляет в
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
документированную   информацию   по  объектам  негативного  воздействия  на
окружающую среду для их постановки на государственный учет
Приложения:

Документированная информация на

листах

Достоверность   и   полноту   информации,   представленной  в  заявлении  и
прилагающихся документах, подтверждаю
Руководитель   ________________________  ____________  ____________________
(наименование должности)    (подпись)          (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления "___" ___________ ______ г.
Контактные сведения:

Должность руководителя юридического лица:

Ф.И.О. руководителя юридического лица

Почтовый адрес:

Телефон:

Факс:

E-mail