Приложение к Постановлению от 25.02.2005 г № 62 Положение

                                      Руководителю __________________________
                                                      (наименование органа
                                                        социальной защиты)
                                      _______________________________________
                                      от ___________________________________,
                                              (Ф.И.О., дата рождения)
                                      проживающего __________________________
                                         (адрес по месту жительства, телефон)
                                      _______________________________________
                                      паспорт ______________________________,
                                               (номер, когда и кем выдан)
                                      пенсионное удостоверение (если имеется)
                                      _______________________________________
                                            (номер, когда и кем выдано)

                                  Заявление
     Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с  Законом
Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов" за период с
"___" _______________ по "___" _______________ 200__ года.
     К заявлению прилагаю: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
     Причитающуюся мне сумму прошу:
     выслать почтовым переводом по указанному в заявлении адресу;
     перечислить на лицевой счет, открытый в ________________________________
_____________________________________________________________________________
(полное наименование банковского учреждения РФ, реквизиты банковского счета)
     "___" ______________ 200__ г,                       ____________________
                                                              (подпись)
------------------------------------------------------------------
                             Расписка-уведомление
    Заявление от _____________________ принято "___" _____________ 200__ года
______________________________________________           ____________________
(Ф.И.О., должность лица, принявшего документы)                 (подпись)
зарегистрировано в ____________________________________________ под N _______
                     (наименование органа социальной защиты)