Приложение к Постановлению от 07.07.2011 г № 158-П

                                             Начальнику Управления жилищной
                                             политики Администрации
                                             города Челябинска
                                             ______________________________
                                             от Ф.И.О., проживающего по
                                             адресу _______________________
                                             телефон _______________________

Заявление
Прошу выдать справку о состоянии учета в сводном списке граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства.
При рассмотрении заявления о предоставлении информации я даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование), принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных мной сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений уведомлен.

                                        Подпись заявителя _________________
                                        Дата