Приложение к Постановлению от 07.07.2011 г № 151-П

                                      Главе администрации
                                      ____________ района города Челябинска
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                      проживающего ________________________
                                      _____________________________________
                                      (индекс, город, улица, дом, квартира)
                                      контактный телефон __________________

Заявление
Я и члены моей семьи не получали ранее социальную выплату или иную форму государственной поддержки за счет средств федерального, областного, местного бюджетов.

Заявитель ___________  __________________________ "___" ___________ 20__ г.
           (подпись)     (расшифровка подписи)
Члены семьи
заявителя:    _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)