Приложение к Постановлению от 07.07.2011 г № 151-П

                                      Главе администрации
                                      ____________ района города Челябинска
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                      проживающего ________________________
                                      _____________________________________
                                      (индекс, город, улица, дом, квартира)
                                      контактный телефон __________________

                                 Заявление
    от ___________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, серия _____________ номер ______________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
и членов моей семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявление
Настоящим даю (даем) согласие на получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимых для решения вопроса о бесплатном предоставлении земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства.
Личная подпись всех
совершеннолетних
членов семьи
с расшифровкой <*>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________________ 20__ г.

--------------------------------
<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению либо заявитель подает самостоятельное заявление, заверенное нотариусом.