Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 141-П Форма

                                                                      ФОРМА
                                                 В ________________________
                                                   ________________________
                                                   ________________________
                                                     (наименование органа
                                                        или учреждения
                                                        социальной защиты
                                                            населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
________________________________________________ Тел. _____________________
 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
прошу  выделить  путевку  в детское оздоровительное учреждение/путевки типа
"Мать и дитя" с санаторно-курортным лечением ребенка-инвалида
для ребенка _______________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
на ___________________ смену.
Правильность сообщаемых в прилагаемых документах сведений подтверждаю.
"____" _________________ 200_ года               __________________________
                                                   (подпись заявителя)
Рег. N ______________ "_____" _____________ 200_ г. _______________________
                                                    (подпись специалиста)