Приложение к Решению от 28.06.2011 г № 25/44
В Управление по делам молодежи
Администрации города Челябинска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии))
Даю согласие Управлению по делам молодежи Администрации города Челябинска,
расположенному по адресу: г. Челябинск, ул. К. Либкнехта, 9, на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
оформления Премии в сфере молодежной политики города Челябинска в 2011
году.
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место учебы/работы _____________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________
___________________________________________________________________________
6. Специальность по диплому _______________________________________________
7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (дата награждения или присвоения) ______________________
8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) _______________
9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой
страницы паспорта) ________________________________________________________
10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________
11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.
Подпись __________/___________________/ Дата "___" ___________ 20__ г."Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ