Приложение к Решению от 28.06.2011 г № 25/44

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
           к награждению Премией в сфере молодежной политики
                     города Челябинска в 2011 году
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место учебы/работы _____________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________
___________________________________________________________________________
6. Специальность по диплому _______________________________________________
7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (дата награждения или присвоения) ______________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) _______________
9. Серия и номер паспорта,  когда  и  кем  выдан  (приложить  копию  первой
страницы паспорта) ________________________________________________________
10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________
11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Биографические данные, данные  о  трудовой  деятельности,  учебе  кандидата
соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой
книжке, документам об образовании.
Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _______________________
Место печати
Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ