Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 1695

                                 Заявление
    В  соответствии   со  статьей 31.5 ч. 2 КоАП РФ прошу  предоставить мне
возможность     оплатить     административный      штраф     в      размере
__________________________________ рублей в течение _______________ месяцев
                                                    (не более трех)
в связи ___________________________________________________________________
                        (указать причину рассрочки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                ___________________________
                                                      (подпись, дата)