Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 1695

                                        Председателю комиссии по делам
                                        несовершеннолетних и защите их прав
                                        ___________________________________
Администрация ____________________________________________ просит разрешить
               (наименование образовательного учреждения)
отчисление ученика(цы) ________ класса
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
Сведения о родителях:
Мать _____________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Место работы: ____________________________________________________________.
                       (предприятие, цех, должность)
Отец: ____________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Место работы: ____________________________________________________________.
                       (предприятие, цех, должность)
Несовершеннолетний ________________________________________________________
обучается в данной школе с _____ класса. За время обучения данный подросток
(краткая характеристика: как себя зарекомендовал, оставался ли на повторный
год    обучения,   по    какой   причине,   имеются   ли    неаттестации  и
неудовлетворительные оценки и по каким предметам, состоит ли на учете, если
да, то на каком; сведения о семье и родителях, интересуются ли результатами
учебы ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ - ____
Родители  обратились  в  школу  с заявлением об отчислении сына (дочери) из
образовательного учреждения в связи (указать причины)
Директор __________________________________ _________ _____________________
                    (наименование           (подпись) (расшифровка подписи)
            образовательного учреждения)
М.П.