Приложение к Постановлению от 21.06.2011 г № 1240
Заместителю главы города -
начальнику управления
жилищно-коммунального хозяйства,
экологии, благоустройства,
транспорта и связи администрации
г. Троицка О.В. Колдунову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования
Российской Федерации
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________
Маршрут движения: _________________________________________________________
(начальный и конечные пункты с указанием улицы в городе)
Вид перевозки: ____________________________________________________________
(международная, межрегиональная, местная)
Вид необходимого разрешения:
1 Разовое на одну поездку на срок с _________________ по __________________
2 На срок с ______________ по ______________ на количество поездок ________
Характеристика груза: наименование 3 ______________________________________
габариты 4 ____________________________ вес 5 _____________________________
Количество поездов: _______________________________________________________
ПАРАМЕТРЫ АВТОПОЕЗДА:
Марка(и) тягача(ей), гос. номер 6 _________________ 7 __________________
Марка(и) прицепа(ов), гос. номер 8 _________________ 9 __________________
10 Расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___
нагрузки на оси (т) 11 ____________________________________________________
количество осей ________________ полная масса 12 ______________ в том числе
тягача 13 ______________________ порожнего прицепа 14 _____________________
габариты автопоезда: длина 15 _______ ширина 16 ________ высота 17 ________
радиус поворота с грузом: _________________________________________________
Вид сопровождения: ________________________________________________________
(марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда: ______________________________
Оплату гарантируем на реквизиты: Получатель ИНН 74180145557 КПП 741801001,
л/сч. 010504002Б в Финансовом управлении Администрации города Троицка:
р/с 40204810500000000155; к/сч 30101810700000000602; БИК 047537000 в ГРКЦ
г. Троицк
ГУ Банк России по Челябинской обл., г. Челябинск
Перевозчик груза,
подавший заявление
_____________________________ __________________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия)
М.П.
--------------------------------
Примечание: настоящий бланк заполняется печатным машинописным текстом.
_____________________
Дата подачи заявления