Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 171-П
Руководителю управления социальной защиты населения
___________________________________________________________________________
(наименование городского округа (муниципального района))
от _________________________ проживающего(ей) ____________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________ тел. __________________
паспорт _________________ N _____________ выдан "_____" ________________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Заявление N
Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне (членам моей семьи) адресной
субсидии в связи с ростом платы за коммунальные услуги.
Члены семьи, совместно проживающие:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
члена семьи |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Наличие регистрации
(постоянная либо временная
(указать период действия
временной регистрации)) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
Назначенную адресную субсидию прошу перечислить:
банковским переводом на л/счет N ________________, в банке _______ N ______
(наименование)
через почтовое отделение N ______________________
(нужное отметить)
Обязательство:
Даю согласие на проведение проверки указанных мной сведений путем
направления официальных запросов в органы государственной власти Российской
Федерации и субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления,
организации, предоставляющие гражданам жилищно-коммунальные услуги, другие
органы и организации, а также на использование моих персональных данных,
имеющихся в указанных выше органах и организациях.
Подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений.
Обязуюсь сообщить об изменениях, влияющих на размер адресной субсидии
либо на прекращение права на получение адресной субсидии (уменьшение
состава семьи, смены моего места жительства (места пребывания)), в течение
одного месяца после наступления указанных событий.
Прилагаю документы в количестве _______________ штук.
________________________ 2011 г. ________________________
(число, месяц) (подпись)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Расписка - уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
(Ф.И.О.)
Принял _____________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (дата)
Регистрационный N ________________ Лицевой счет выплаты ___________________
Телефон для справок ______________