Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 205

Регистрационный номер N: _______
Дата регистрации заявки: _______

Заявка
на участие в 2011 году в конкурсе профессионального мастерства
мастера производственного обучения
образовательного учреждения по профессии
_________________________________________
1. Сведения об образовательном учреждении:
Полное наименование образовательного учреждения (в соответствии с уставом):
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество директора:
___________________________________________________________________________
2. Сведения об участнике:
Фамилия, имя, отчество мастера производственного обучения:
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Образование (какое учебное заведение окончил): ____________________________
___________________________________________________________________________
Наименование профессии (по диплому): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы в системе образования: ________________________________________
Уровень квалификации (квалификационный разряд): ___________________________
3. Место нахождения образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты образовательного учреждения __________________________
Подпись директора образовательного учреждения:
____________ /__________________/                        Дата подачи заявки
М.П.