N п/п | Ф.И.О. ребенка | дата рождения | адрес места жительства/ пребывания: постоянно, временно, на какой срок | Где обучается (обучался) | с какого времени и основание постановки на учет | Дата и основание выбытия | Основание внесения сведений |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель образовательного учреждения ___________ ____________________ подпись (Ф.И.О.) М.П.