Приложение к Приказу от 10.05.2011 г № 610

N ________ от "___" ____________ 20__ г.
Настоящее уведомление подтверждает, что персональные данные гражданина

___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя отчество)

в том числе:

Фамилия имя отчество;
Серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, кем выдан;
Страховой номер индивидуального лицевого счета;
Дата и место рождения;
Номер страхового медицинского полиса;
Пол;
Адрес регистрации (место жительства);
Социальная группа;
Заключение о состоянии здоровья (диагноз);
Контактный телефон

--------------------------------
<*> - значения персональных данных следует заполнять только при передаче справки лично субъекту персональных данных, с целью обеспечения их конфиденциальности.

Уничтожены (удалены) из состава информационных систем персональных данных Министерства здравоохранения Челябинской области в связи с достижением целей обработки - оказанием медицинской помощи.

    линия отрыва
    -----------------------------------------------------------------------
    Я, ___________________________________________________________________,
с уведомлением об уничтожении своих персональных данных по достижении целей
их обработки N ______ от "____" ______________ 20__ г. ознакомлен.
"___" ___________ 20__ г.                         _________________________