Приложение к Постановлению от 29.04.2011 г № 164

                                  Заявка
                      на участие в областном конкурсе
                        "Изобретатель Южного Урала"
Я, _______________________________________________________________________,
               (Ф.И.О. и дата рождения участника Конкурса)
__________________________________________________________________________,
       (место работы, должность, контактные телефоны, факс, E-mail)
__________________________________________________________________________,
               (место проживания (адрес) участника Конкурса)
направляю настоящую заявку с пакетом документов (прилагается)  для  участия
в 20__ году в областном конкурсе "Изобретатель Южного Урала" по номинации:
__________________________________________________________________________.
                           (название номинации)
К заявке прилагаются конкурсные материалы на ________ листах.
Достоверность представленной информации гарантирую.
С условиями организации и проведения Конкурса ознакомлен.
С критериями оценки и условиями участия согласен.
Участник Конкурса          _________________/ ____________________________/
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
                                              _____________________________
                                                  (дата подачи заявки)