Приложение к Постановлению от 06.04.2011 г № 1764

                                        ___________________________________
                                        (Ф.И.О. руководителя ответственного
                                            структурного подразделения)
                                          от ______________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)
Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу
__________________________________________________________________________,
                  (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени
___________________________________________________________________________
          (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)

(обратная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________       
паспорт серия _______ N _______________       
выдан _________________________________

_______________________________________                           подпись

дата выдачи ___________________________       
контактный телефон ____________________

дата