Приложение к Постановлению от 31.03.2011 г № 299 Перечень

                                         В Законодательное Собрание
                                         Челябинской области
                                         от гражданина Российской Федерации
                                         __________________________________
                                         _________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество полностью)
                                         предложенного ____________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                            (наименование субъекта права
                                                внесения предложения)
                                         для назначения в состав
                                         избирательной комиссии
                                         Челябинской области

Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Челябинской области с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Челябинской области "Об избирательных комиссиях в Челябинской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _________ ___________ _____, место рождения ________________,
               (число)    (месяц)   (год)
вид документа ____________________________________________________________,
                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
                                (серия и номер, дата выдачи)
место работы ______________________________________________________________
               (наименование основного места работы или службы, должность,
                              при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
являюсь государственным или муниципальным служащим _______________________,
                                                          (да, нет)
имею образование __________________________________________________________
           (высшее, среднее специальное (техническое), среднее образование)
___________________________________________________________________________
  (сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях ___________________________.
                                                          (указать)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны _________________________________________________________________.
                     (служебный)                 (домашний)
                                         __________________________________
                                                   (подпись, дата)