Приложение к Постановлению от 24.03.2011 г № 3170-П Форма
Главе города Магнитогорска Е.Н. Тефтелеву
от ______________________________________________________
(Ф.И.О. (наименование) заявителя)
действующего по доверенности от _________________________
документ, удостоверяющий личность _______________________
(серия, номер, орган, выдавший документ)
_________________________________________________________
(адрес места жительства)
документ, подтверждающий полномочия действовать от имени
заявителя _______________________________________________
_________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200 __ г.
по "__" ________ 200 __ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________ по
__________________ часов в ________________ дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ______________ _________ г. N ________:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
Срок подготовки документов по результатам предоставления услуги
составляет _______ дней.
Я, ____________________________________________________________________
со сроками подготовки и выдачи документов по результатам выполнения услуги
ознакомлен (а) и в случае обращения мною в МФЦ за получением указанных
документов по истечении срока их выдачи, к администрации города претензий
не имею.
Я, предупрежден о _____________________________________________________
возможном отказе в рассмотрении заявления.
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _____________ 200__ г. _______________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
"___" _____________ 200__ г. _______________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
"___" _____________ 200__ г. _______________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)
"___" _____________ 200__ г. _______________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи
(дата) заявителя) заявителя)