Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 1240

(ФИО руководителя ответственного
структурного подразделения)
от _______________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени

на

(своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)
нарушение      стандарта      качества      муниципальной    услуги

_____________________________________________________________________,
допущенное _______________________________________________________________,
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
(обратная сторона)
До   момента   подачи   настоящей   жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы   следующие   способы   обжалования  вышеуказанных  нарушений:
обращение  к  сотруднику  организации, оказывающей услугу ____ (да/нет) Для
подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются следующие
материалы:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО ___________________________________            │                      │
паспорт серия _______ N _______________            │                      │
└──────────────────────┘

выдан _________________________________
_______________________________________                            подпись

дата выдачи ___________________________            │                      │
└──────────────────────┘

контактный телефон ____________________                            дата