Приложение к Постановлению от 28.01.2011 г № 26
Регистрационный номер N: ________________ Дата регистрации заявки: ________________ |
Представление заявителя на участие в 2011 году в конкурсном отборе лучших учителей Челябинской области для выплаты денежного поощрения Сведения об участнике конкурсного отбора: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: _______________________ Факс: _________________________ E-mail: ___________________________ http: _________________________________ Название конкурсного материала (аналитическая справка о деятельности участника конкурсного отбора): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соответствие критериям участия: Наименование учебного заведения, год окончания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Специальность по диплому: _________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении | Учебная педагогическая нагрузка |
Ученая степень: ___________________________________________________________ Ученое звание: ____________________________________________________________ Сведения о заявителе: Полное наименование заявителя: Ученая степень:____________________________________________________________ Ученое звание: ____________________________________________________________ Сведения о заявителе: Полное наименование заявителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местонахождение заявителя: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Контактный телефон: _______________________ Факс: _________________________ E-mail: ___________________________ http: _________________________________ Подпись руководителя заявителя: ______________________/_____________________/ Дата подачи заявки: _______________________ М.П.