Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 50 Административный регламент
Книга учета обращений лиц, претендующих на выплату сумм возмещения при наличии медицинских показаний расходов, связанных с проездом к месту лечения __________________________________________________________ (наименование муниципального района или городского округа) с _________________ 20__ года по ________________ 20__ год
| N п/п | Дата регистрации заявления | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Адрес по месту регистрации | Паспортные данные | Документы, подтверждающие основания для выплаты сумм возмещения (справки и т.д.) | Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы | Дата отправки документов и номер сопроводительного письма | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 | 10 |