Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 50 Административный регламент

                                    Наименование учреждения здравоохранения
                                    _______________________________________
                           Направление N ______
               на консультацию, обследование, госпитализацию
                           (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "__" ___________ 200_ г.
Гражданин _________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)
направляется в ____________________________________________________________
                        (наименование учреждения здравоохранения)
Заместитель   главного  врача   по   поликлинической   работе   (заведующий
поликлиникой) _____________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, подпись)
    М.П.
Гражданин ____________________________________________________ находился на
консультации, обследовании, был госпитализирован (нужное подчеркнуть) _____
___________________________________________________________________________
                 (указать дату проведения консультации,
___________________________________________________________________________
                обследования либо период госпитализации)
Заместитель главного врача
по поликлинической работе
(заведующий поликлиникой) _________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, подпись)
    М.П.
                (наименование органа, принявшего документы)