Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 50 Административный регламент

                                    Начальнику (управляющему) управления
                                    социальной защиты населения ___________
                                    _______________________________________
                                         (наименование района, города)
                                    от ____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                    ______________________________________,
                                    проживающего: _________________________
                                               (адрес по месту регистрации,
                                    _______________________________________
                                           телефон, электронный адрес)
                                    паспорт _______________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу в соответствии с Законом Челябинской области
___________________________________________________________________________
                             (название закона)
выплатить мне сумму возмещения при наличии медицинских показаний  расходов,
связанных с проездом к месту лечения
К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
    Причитающуюся мне сумму в размере __________________ руб. прошу выслать
почтовым переводом через почтовое отделение N _____________ по указанному в
заявлении адресу;
прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"___" __________ 20__ г.                              _____________________
Заявление от гр. _______________________ принято "___" __________ 20__ года
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица,
                          принявшего документы)
Зарегистрировано в ___________________________________________ под N ______
                   (наименование органа, принявшего документы)