Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 01-1185

Муниципальное образование (округ, район) ______________________________
Номинация _____________________________________________________________
I.Анкета участника областного конкурса "Сердце отдаю детям"
1.Фамилия, имя, отчество (полностью).
2.Дата рождения.
3.Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан).
4.Персональный номер ИНН.
5.N страхового пенсионного свидетельства.
6.Место работы (название образовательного учреждения строго по Уставу), должность, с какого года работает в данном образовательном учреждении.
7.Адрес места работы (с индексом), телефон.
8.Домашний адрес с индексом, телефон.
9.Базовое образование (укажите название и год окончания ВУЗа или среднего профессионального учебного заведения).
10.Педагогический стаж работы, квалификационная категория.
11.Государственные и отраслевые награды, ученая степень, звание (укажите название и год получения).
12.Краткое описание опыта работы и сведения о наиболее значимых педагогических успехах за последние 3 года.
13.Какие еще сведения считаете нужным сообщить дополнительно (увлечения, публикации, членство в общественных организациях и т.д.).
II. Решение Оргкомитета муниципального этапа конкурса о выдвижении данного участника на Конкурс за подписью руководителя муниципального органа управления образованием, заверенное печатью органа управления образованием.
III. Согласование вопросов с Оргкомитетом

Фамилия, имя, отчество конкурсанта	Название конкурса	Перечень необходимого оборудования (количество единиц по минимуму)	Примечание
	Самопрезентация "Мое педагогическое кредо"
	Защита дополнительной образовательной программы
	Открытое занятие		Возраст обучающихся