Приложение к Распоряжению от 24.12.2010 г № 958-Р

                      Министру социальной защиты
                      Сахалинской области
                      _____________________________________________________
                      от __________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество полностью)
                      проживающего: _______________________________________
                                    (адрес регистрации по месту жительства)
                      _____________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать единовременную материальную помощь в  связи  с  частичной
утратой имущества путем перечисления на мой банковский счет _______________
_________________________, открытый в кредитной организации _______________
___________________________________________________________________________
            (наименование, номер филиала кредитной организации)
    Приложение:
    1. Копия паспорта - 1 экз.;
    2. Копия   документа,   подтверждающего   номер   счета   и   кредитной
организации, - 1 экз.
"___" _______________ 20___ года           ________________________________
                                                (подпись, фамилия, имя,
                                                  отчество заявителя)