Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 393-П

                                         В ________________________________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                                  (наименование органа
                                             социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
____________________________________________________ Тел. _________________
   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.
Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения - подлинник
2.	Справка об инвалидности - копия
3.	Свидетельство о смерти - копия

	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить единовременное пособие
___________________________________________________________________________
       (номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)
"__" ___________ 200_ года                          _______________________
                                                      (подпись заявителя)
Рег. N ______ "__" ___________ 200_ года            _______________________
                                                     (подпись специалиста)