Приложение к Постановлению от 02.12.2010 г № 370-П

                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          _________________________________________________
                                     (наименование района, города)
                          _________________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
                          от ______________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                          _________________________________________________
                          проживающего: ___________________________________
                                            (адрес по месту регистрации,
                          _________________________________________________
                                     телефон, электронный адрес)
                          паспорт _________________________________________
                                      (серия, номер, когда и кем выдан)
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  в соответствии с Законом Челябинской области "О мерах социальной
поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области" выплатить мне
сумму    денежной    компенсации    расходов,   связанных   с   погребением
реабилитированного лица.
    К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
Причитающуюся мне сумму прошу выслать через почтовое отделение N _______ по
указанному в заявлении адресу; ____________________________________________
прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"___" ______________ 200_ г.                       ________________________
                                                       (личная подпись)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
                                 РАСПИСКА
    Заявление от гр. ___________________ принято "__" __________ 200__ года
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, должность
               и личная подпись лица, принявшего документы)
Зарегистрировано в ________________________________________ под N _________
                 (наименование органа, принявшего документы)