Приложение к Постановлению от 02.12.2010 г № 370-П

           Управление социальной защиты населения администрации
           ___________________________ района города Челябинска

               РАСПОРЯЖЕНИЕ N _____ от _______________ 20 г.
                                        (дата, месяц)
1. Фамилия заявителя, осуществившего захоронение __________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Адрес: г. Челябинск ____________________________________________________
5. Номер удостоверения реабилитированного лица ____________________________
6. Вид  льготы/компенсации - Компенсация  расходов, связанных с погребением
реабилитированного лица
7. Сумма _________________________ рублей
8. Реквизиты кредитного учреждения, почтового отделения:
___________________________________________________________________________
9. Лицевой счет получателя ________________________________________________
___________________________________________________________________________
          реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя
Руководитель      ______________      _____________________________________
                    (подпись)                       (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель       ______________      _____________________________________
                    (подпись)                       (Ф.И.О.)