Приложение к Постановлению от 02.12.2010 г № 371-П

                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          _________________________________________________
                                     (наименование района, города)
                          от ______________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                          _________________________________________________
                          проживающего: ___________________________________
                                            (адрес по месту регистрации,
                          _________________________________________________
                                     телефон, электронный адрес)
                          паспорт _________________________________________
                                      (серия, номер, когда и кем выдан)
                          _________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     в     соответствии     с    Законом    Челябинской    области
___________________________________________________________________________
                             (название закона)
выплачивать  мне сумму ежеквартальной денежной выплаты на оплату проезда на
всех    видах    городского   пассажирского   транспорта   (кроме   такси),
автомобильного  транспорта  общего  пользования  транспорта  (кроме  такси)
пригородных и междугородних (внутрирайонных и внутриобластных) маршрутов"
    К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
    Причитающуюся  мне  ежеквартально  сумму  в  размере  600  рублей прошу
доставлять через почтовое отделение
N ____________ по указанному в заявлении адресу;
    прошу        перечислять        на        счет,        открытый       в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (полное наименование кредитного учреждения РФ,
                        банковские реквизиты счета)
"___" ______________ 20__ г.                       ________________________
Заявление от гр. ___________________ принято "___" ______________ 20__ года
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, должность,
               и личная подпись лица, принявшего документы)
Зарегистрировано в _________________________________________ под N ________
                  (наименование органа, принявшего документы)