Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 117/942-4 Перечень

                                         Кандидату на должность главы
                                         муниципального образования
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                         от _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
    Подтверждаю,  что я не подпадаю  под ограничения,  установленные частью
21.1 статьи 29  Федерального закона  "Об основных  гарантиях  избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________,
                                   (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
          наименование или код органа, выдавшего данный документ)
__________________________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                  при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
                              (район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
                       улица, номер дома, квартиры)
______________________________________, __________________________________.
                                         (номер телефона с кодом города)
__________________                            _______________
    (подпись)                                     (дата)