Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 117/942-4 Перечень

                                          В окружную избирательную комиссию
                                          избирательного округа N _________
                                          от ______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление
    Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты)
при проведении муниципальных выборов в ____________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
                                  (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
          наименование или код органа, выдавшего данный документ)
__________________________________________________________________________,
       (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
___________________________________________________________________________
                        или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                              (район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
                     улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
_________________________________, _______________________________________,
                                       (номер телефона с кодом города)
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные частью 2
статьи 43  Федерального закона  "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
________________                    ___________________
    (подпись)                              (дата)