Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 117/942-4 Перечень

                                         В окружную избирательную комиссию
                                         избирательного округа N ______
                                         от кандидата в депутаты
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)
    Заявляю о своем согласии баллотироваться кандидатом в депутаты ________
___________________________________________________________________________
                (наименование представительного органа)
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___________ как
кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В  случае избрания обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня
об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата  представительного  органа, и представить в окружную избирательную
комиссию копию приказа (иного документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению    на    выдвижение    меня    кандидатом   по   одномандатному
(многомандатному) избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения __________________ года, ___________________________________,
             (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
                               (место рождения)
образование _______________________, адрес места жительства _______________
             (уровень образования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
    и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,
___________________________________________________________________________
         наименование или код органа, выдавшего данный документ)
___________________________________________________________________________
       (наименование основного места работы или службы, должность,
                    при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
______________________________________, __________________________________,
наименование представительного органа)  (сведения о неснятой и непогашенной
                                                      судимости)
__________________________________________________________________________,
                  (сведения об иностранном гражданстве)
__________________________________________________________________________,
       (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________                                    _____________________
      (дата)                                                (подпись)