Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 117/942-4 Перечень

                                           В избирательную комиссию
                                           муниципального образования
                                           от кандидата на должность Главы
                                           ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшей(ому) меня ____________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование политической партии, избирательного объединения)
баллотироваться  кандидатом  на должность  Главы муниципального образования
___________________________________________________________________________
                (наименование муниципального образования)
    В  случае избрания обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня
об  избрании  Главой муниципального образования сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом Главы муниципального образования, и представить в
избирательную  комиссию  муниципального  образования  копию  приказа (иного
документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Главы муниципального
образования и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения __________________ года, ___________________________________,
             (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
                               (место рождения)
образование _______________________, адрес места жительства _______________
             (уровень образования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
    и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,
___________________________________________________________________________
         наименование или код органа, выдавшего данный документ)
___________________________________________________________________________
       (наименование основного места работы или службы, должность,
                    при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
______________________________________, __________________________________,
наименование представительного органа)          (сведения о неснятой
                                              и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
                  (сведения об иностранном гражданстве)
__________________________________________________________________________,
       (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________                                    _____________________
      (дата)                                                (подпись)