Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 117/942-4 Перечень

                                  Список
         доверенных лиц кандидата _______________________________,
                                   (инициалы, фамилия кандидата)
              выдвинутого по одномандатному (многомандатному)
                       избирательному округу N ______

N пп.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа (серия, номер, дата выдачи)	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон
1	2	3	4	5	6	7

_____________                                    __________________________
  (подпись)                                          (инициалы, фамилия)
Дата

Примечание: Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".