Приложение к Постановлению от 09.11.2010 г № 341

                                  Заявка
        на участие и областном конкурсе "Изобретатель Южного Урала"
Я, _______________________________________________________________________,
                (Ф.И.О. и дата рождения участника Конкурса)
__________________________________________________________________________,
       (место работы, должность, контактные телефоны, факс, E-mail)
__________________________________________________________________________,
               (место проживания (адрес) участника Конкурса)
направляю настоящую заявку с пакетом  документов (прилагается) для  участия
в 2010 году в областном конкурсе "Изобретатель Южного Урала"  по номинации:
__________________________________________________________________________.
                           (название номинации)
Достоверность представленной информации гарантирую.
Участник Конкурса                ________________ /_______________________/
                                     (подпись)      (расшифровка подписи)
                                                   ________________________
                                                      (дата подачи заявки)