NN пп | Ф.И.О. | Населенный пункт | Адрес | Категория льгот | Документ, удостоверяющий личность | Дрова | Уголь | Всего | Подпись клиента | Примечание | |||||||
К-во | сумма | Погрузка | Доставка | К-во | сумма | Взвешивание | Погрузка | Доставка | |||||||||
Глава _______________ поселения (Ф.И.О.) Подпись Дата М.П.