Приложение к Постановлению от 27.10.2010 г № 187-П

    1. Наименование предприятия ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН ______________________________________________________________________,
юридический адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
__________________________________________________________________________,
телефон (________)___________________, факс (________)____________________,
электронная почта ________________________________________________________,
просит предоставить субсидию в размере _____________________________ рублей
на реализацию инновационного проекта ______________________________________
__________________________________________________________________________,
в результате на конец отчетного года среднесписочная численность работников
предприятия составит ___ человек.

2.Расходы на реализацию инновационного проекта в отчетном году

Наименование затрат	Расходы на реализацию инновационного проекта в отчетном году, тыс. рублей
	всего (собственные средства, субсидия)	в том числе средства областного бюджета в виде гранта
1	2	3
Производственное оборудование
Материалы, сырье, комплектующие
Заработная плата
Начисления на заработную плату
Оплата работ соисполнителей
Оплата работ сторонних организаций
Итого в отчетном году

3.Стадия реализации инновационного проекта на конец отчетного года (выбрать один вариант):
- изготовление опытного образца;
- испытание опытного образца;
- получение промышленного образца;
- изготовление опытной партии;
- изготовление и реализация готовой продукции.
4.Банковские реквизиты предприятия:

расчетный счет ___________________________________________________________,
наименование банка _______________________________________________________,
корреспондентский счет ___________________________________________________,
БИК ________________________________ КПП _________________________________.
    Достоверность представленных сведений гарантирую.
________________________   ___________   __________________________________
(должность руководителя)    (подпись)        (Ф.И.О. руководителя)
"___" _______________ 2010 года
М.П.