Приложение к Решению от 26.10.2010 г № 193 Положение

                                  ЗАЯВКА
        на участие в городском журналистском конкурсе "Город и мы"
1. Полное наименование средства массовой информации: ______________________
___________________________________________________________________________
2. Почтовый адрес: ________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество руководителя средства массовой информации: ______
___________________________________________________________________________
4. Фамилия,  имя,  отчество  сотрудника,   ответственного   за   проведение
Конкурса: _________________________________________________________________
5. Контактный телефон: ____________________________________________________
6. Факс: __________________________________________________________________
7. Электронный адрес: _____________________________________________________
8. Номинация: _____________________________________________________________
9. Название конкурсного материала, дата публикации или выхода в эфир: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество автора материала: ______________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительная информация об участнике Конкурса (по желанию участника):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Дата заполнения заявки: _______________________________________________