Приложение к Решению от 26.10.2010 г № 118 Положение

                                     Главе Южноуральского городского округа
                                     ______________________________________
                                              (инициалы и фамилия)
                                     ______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                       (место работы, должность заявителя)
                                     домашний адрес _______________________
                                     ______________________________________
                                     телефон ______________________________

Заявление
В соответствии с Положением "О назначении и выплате пенсии за выслугу лет муниципальным служащим Южноуральского городского округа" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (произвести перерасчет, возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет) (нужное подчеркнуть).

Пенсию ____________________________________________________________________
                                 (вид пенсии)
получаю в сумме __________________________________________________________.
                (сумма и наименование органа, назначающего трудовую пенсию)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы или назначении ежемесячного пожизненного содержания, или, при установлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения, выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в кадровые службы органов местного самоуправления по последнему моему месту работы (службы).
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь внести переплаченную сумму.

"____" _____________________ г.           _________________________________
              (дата)                             (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "_____" ___________ г.
                             ______________________________________________
                                  (подпись, инициалы и фамилия лица,
                                уполномоченного регистрировать заявления)

ПРИМЕЧАНИЕ: Сумму трудовой пенсии необходимо подтвердить справкой из органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении (досрочном оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена).