Приложение к Постановлению от 01.10.2010 г № 183

                                                   Отдел экологии
                                                   и природопользования
                                                   управления имуществом
                                                   администрации Копейского
                                                   городского округа
Настоящим сообщаю, что в ___ квартале 20__ года ___________________________
___________________________________________________________________________
                        (полное наименование, адрес
            юридического лица/индивидуального предпринимателя)
деятельности  не  осуществлял (о), негативного  воздействия  на  окружающую
среду не было, так как отсутствуют:
- стационарные источники выбросов вредных веществ в атмосферу;
- передвижные источники (автотранспорт);
- источники образования отходов;
- сбросы вредных веществ в водные объекты/рельеф местности.
Руководитель/индивидуальный
предприниматель              _______________________/_____________________/
                             (подпись, печать, дата) (расшифровка подписи)