Приложение к Постановлению от 27.09.2010 г № 3376 Административный регламент
Главе администрации
муниципального образования
город-герой Новороссийск
(наименование муниципального образования)
В.И. Синяговскому
(Ф.И.О. главы администрации
муниципального образования)
от гражданина(ки) _______________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя)
________________________________________,
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
________________________________________,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _______________________
(полное наименование
_________________________________________
предприятия, учреждения, организации)
в должности _____________________________
номера телефонов:
домашнего ______________________________,
мобильного _____________________________,
рабочего ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УЧЕТЕ ПРАВА НА ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЖИЛЬЕМ
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем мое (членов моей
семьи) моего (моей) подопечного(ой) _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в том числе:| N | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
по категории _____________________________________________________________;
(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное
обеспечение жильем)| N | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю |
по категории _____________________________________________________________;
(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное
обеспечение жильем)Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _________ документов,
необходимых для рассмотрения заявления,
на ______ листах.
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи
________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
________________________ ____________________
Место для оттиска штампа (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия ________________________ ____________________
заявления со всеми (Ф.И.О.)
необходимыми документами ________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
"_____" _____________________ г.