Приложение к Постановлению от 27.09.2010 г № 3376 Административный регламент
Главе администрации
муниципального образования
город-герой Новороссийск
(наименование муниципального образования)
В.И. Синяговскому
(Ф.И.О. главы администрации
муниципального образования)
от гражданина(ки) _______________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя)
________________________________________,
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
________________________________________,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _______________________
(полное наименование
_________________________________________
предприятия, учреждения, организации)
в должности _____________________________
номера телефонов:
домашнего ______________________________,
мобильного _____________________________,
рабочего ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
Прошу принять меня/мою семью из _____________ человек, проживающих
совместно со мной, в том числе:
| N |
Фамилия, имя, отчество
(полностью) заявителя и членов
его семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц, год) |
Родственные
отношения
членов семьи по
отношению к
заявителю |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/моего (мою) подопечного(ую) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении.
Прошу
| N |
Фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя и членов его семьи/подопечного
заявителя |
Родственные отношения
членов семьи по отношению
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список по категории "малоимущие граждане";
| N |
Фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя и членов его семьи/подопечного
заявителя |
Родственные отношения
членов семьи по отношению
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список по категории ____________________________________
(наименование категории, определенной
федеральным нормативным правовым
актом или законом Краснодарского края)
| N |
Фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя и членов его семьи/подопечного
заявителя |
Родственные отношения
членов семьи по отношению
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в отдельный список по категории ____________________________________
(наименование категории, определенной
федеральным нормативным правовым
актом или законом Краснодарского края)Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем следующих лиц:
| N |
Фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя и членов его семьи/подопечного
заявителя |
Родственные отношения
членов семьи по отношению
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по категории _____________________________________________________________;
(наименование категории граждан, имеющих право
на внеочередное обеспечение жильем)
| N |
Фамилия, имя, отчество (полностью)
заявителя и членов его семьи/подопечного
заявителя |
Родственные отношения
членов семьи по отношению
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по категории _____________________________________________________________.
(наименование категории граждан, имеющих право
на внеочередное обеспечение жильем)Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _________ документов,
необходимых для рассмотрения заявления,
на ______ листах.
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи
________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
________________________ ____________________
Место для оттиска штампа (Ф.И.О.)
о дате и времени принятия ________________________ ____________________
заявления со всеми (Ф.И.О.)
необходимыми документами ________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
________________________ ____________________
(Ф.И.О.)
"_____" _______________________ г.