Приложение к Приказу от 07.09.2010 г № 1177

                                                                 Штамп ЛПУ,
                                                      выдавшего направление
                                НАПРАВЛЕНИЕ
    женщины старше 40 лет в маммографический кабинет поликлиники N ___
ФИО: ______________________________________________________________________
Дата рождения ____________ N страхового полиса ____________________________
Адрес _____________________________________ N телефона ____________________
ФИО врача (акушерки) ______________________________________________________
Специальность врача _____________________________ N телефона ______________
Подпись врача (акушерки) ________________________ Дата ____________________
Печать
                             Обратная сторона
Заключение маммографического обследования _________________________________
Дата обращения в кабинет __________________
Дата маммографии _____________________________
Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть)
Выявлены    изменения    в    тканях   левой,   правой   молочной   железы:
фиброзно-кистозная   болезнь,  узловое  образование,  другие  (подчеркнуть)
Направлена для уточняющей диагностики к врачу-онкологу по  месту жительства
(подчеркнуть)
ФИО врача __________________________________ N телефона ___________________
подпись ___________ Дата _________________
Уточненный диагноз: Рак левой, правой молочной железы (стадия ______), ФКБ,
узловое образование, другие неонкологические заболевания (подчеркнуть).
ФИО врача __________________________ N телефона ___________________________
Подпись ________________ Дата ___________
Печать ЛПУ
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА