Приложение к Постановлению от 02.09.2010 г № 1337 Административный регламент
Форма заявления юридического лица по вопросу выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию главе города Сочи Пахомову А.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ ИНН _____________________ КПП ______________________ ОГРН ________________, действующего на основании: ┌─┐ │ │Устава ├─┤ │ │Положения ├─┤ │ │Указать иной вид документа ____________________________________________, └─┘ зарегистрированного ______________________________________________________. (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) ___________________________________________________________________________ Свидетельство о государственной регистрации N _________ от _______________, выдано "___"_________________ года _______________________________________, (кем и когда выдано) ОКПО ______________________________________________________________________ Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) __________________________________________________________________________, дата рождения ________ паспорт серии ________ N ____ код подразделения ___, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___"__________________ года _______________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) __________________________________________________________________________, контактный телефон ________________________________________, действующий на основании: ┌─┐ │ │Устава └─┘ ┌─┐ │ │Положения ├─┤ │ │Протокола об избрании руководителя └─┘ ┌─┐ │ │ Доверенности от _______________ N ______________ └─┘ выданной __________________________________________________________________ (когда и кем выдана) ┌─┐ │ │ Указать иное __________________________________________________________ └─┘ Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ____________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование объекта) расположенного по адресу (точный адрес): __________________________________ ___________________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером _______________________________, принадлежащий на праве ____________________________________________________ (указать вид права) на основании ______________________________________________________________ (указать документ, удостоверяющий право на земельный участок) Контактный номер телефона ________________________________________________. Я, __________________________________________________________________________, устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию. Документы, представленные мной согласно описи документов для выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию получил(а). "___"___________________ 20___ г. "___" ч. "___" мин. (дата и время подачи заявления) _________________________________/________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы ________________/________________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.) Приложение: 1. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц, выданная не позднее 30 дней до даты подачи заявления; 2. Нотариально заверенные копии учредительных документов юридического лица (устава, учредительного договора, положения); 3. Документ, подтверждающий полномочия руководителя юридического лица или его представителя, наделенного соответствующими полномочиями. 4. Опись документов ____________________________________ на ________ л.
Зам. начальника Управления
архитектуры и градостроительства
администрации города Сочи
А.Ю.КУЗЬМИЦКИЙ